Tim mạch lâm sàng: Tắc động mạch chi dưới cấp tính
Định nghĩa
Thiếu máu cục bộ ở chi cấp tính là tình trạng giảm tưới máu động mạch ở các chi đột ngột, đặc trưng bởi đau dai dẳng, loét hoặc hoại tử. Các triệu chứng cấp tính kéo dài dưới hai tuần cần xử trí kịp thời vì nguy cơ cắt cụt chi rất cao (30%) và thậm chí tử vong (20%).
Lý do
Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây ra tắc động mạch chi dưới:
huyết khối từ xa
Huyết khối tắc mạch do tim (80%): sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, u niêm mạc nhĩ trái
Bạn đang xem: Hội chứng tái tưới máu là gì
Huyết khối tắc mạch do phình động mạch, bóc tách (bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ bụng, phình động mạch chủ).
Huyết khối thường di chuyển đến các rãnh, các nhánh và các nhánh. Các vị trí thường gặp của tắc động mạch cấp tính:
Động mạch đùi: 28%
Vòng đeo tay: 20%
Fork Master – Pot: 18%
Động mạch chủ: 17%
Nội tạng và động mạch khác: 9%
Trang web Thromb
Huyết khối tại vị trí hẹp xơ vữa: Do có tuần hoàn bàng hệ trước nên triệu chứng ít điển hình hơn và tiên lượng nhẹ hơn so với tắc động mạch chi dưới cấp tính trên nền mạch bình thường.
Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
Hội chứng bẫy pop.
Một u nang mạch máu.
Huyết khối trong mạch máu nhân tạo (mảnh ghép).
Chấn thương động mạch
Sau can thiệp nội mạch: tách thành động mạch do đầu ống thông hoặc rút vỏ động mạch.
Các triệu chứng lâm sàng
Khám lâm sàng cẩn thận cả hai chi dưới là điều quan trọng và cần thiết để xác định các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cấp tính ở chi.
Sáu đặc điểm điển hình của tắc động mạch chi dưới cấp tính bao gồm:
Đau đớn:
Đau
Nhiệt độ thay đổi:
lạnh
Nhạt:
nhạt hoặc tím
Không có xung:
Xung biến mất
Dị cảm:
Rối loạn cảm xúc
Bị tê liệt:
ADHD
Ngoài ra, theo phân loại của Rutherford về bệnh động mạch chi dưới cấp tính, khám sức khỏe có thể giúp hướng dẫn xử trí bệnh nhân sớm. Trong giai đoạn thứ ba, chi không còn có thể được chữa lành bằng cách can thiệp.
Bằng cấp
Danh mục
Rối loạn cảm giác
Rối loạn vận động
Tiên lượng
Tôi
Có thể tiết kiệm
Không
Không
Không có mối đe dọa trực tiếp nào
iia
Gần như là một mối đe dọa
Không hoặc tối thiểu (ngón chân)
Không
Có thể cứu chữa kịp thời
iib
Mối đe dọa tức thì
Không chỉ ngón chân
Nhẹ / Trung bình
Có thể được cứu nếu được tái sử dụng kịp thời
iii
Không thể lưu
Không cảm xúc
Hoàn toàn bị tê liệt
Tổn thương mô, dây thần kinh không thể chữa khỏi
Bảng 13.1: Phân loại thiếu máu cục bộ cấp tính của Rutherford
Khám phá lâm sàng
Viêm tắc động mạch chi dưới cấp tính là bệnh chỉ có thể chẩn đoán bằng khám lâm sàng. Do đó, các xét nghiệm được chỉ định trong phòng thí nghiệm không nên trì hoãn quyết định phẫu thuật của bệnh nhân vì nguy cơ cắt cụt chi và tử vong cao.
Siêu âm Doppler chi dưới
Ưu điểm:
Nhanh chóng chẩn đoán các vị trí tắc
Có thể được thực hiện trên giường.
Phân biệt với tắc động mạch chi cấp tính do huyết khối ở xa hoặc huyết khối trong bối cảnh xơ vữa động mạch.
Đánh giá tưới máu chi xa.
Hình ảnh siêu âm của tắc động mạch chi dưới cấp tính:
Siêu âm 2d: Hình ảnh một cục huyết khối giảm âm lấp đầy lòng mạch, mức độ âm thanh đồng nhất nếu cục huyết khối ở xa và không đồng đều nếu cục huyết khối trên nền xơ vữa động mạch. Hình ảnh siêu âm động cho thấy sự rung động của một cục huyết khối gần khoang giao tiếp phía trước.
Siêu âm Doppler: Các mạch máu chứa đầy cục máu đông mất màu sắc và tín hiệu Doppler xung. Phổ Doppler trước vị trí tắc cho thấy sức cản tăng và vận tốc giảm. Phổ Doppler sau vị trí tắc là tĩnh mạch, hoặc không ghi nhận trong trường hợp không có tuần hoàn bàng hệ.
Khi thực hiện siêu âm động mạch chi dưới, cần đặc biệt chú ý xem có chứng phình động mạch chủ bụng và động mạch cánh tay có thể gây ra huyết khối hay không.
Chụp động mạch chi dưới qua da hoặc chụp cắt lớp vi tính
Giúp xác định chẩn đoán, cho phép hình dung cây mạch máu để hướng dẫn phẫu thuật và phân biệt thuyên tắc do huyết khối xa hay cục bộ:
Thuyên tắc huyết khối ở xa biểu hiện như cắt cụt đột ngột với đầu cùn. Huyết khối thường nằm ở các vị trí phân đôi (ví dụ, động mạch đùi trên và sâu, động mạch khoeo và động mạch đùi chung ở chỗ tách của trục chày). Các mạch máu khác thường không có dấu hiệu xơ vữa, chít hẹp. Không có tuần hoàn bàng hệ có thể được nhìn thấy từ xa.
Thuyên tắc huyết khối tại chỗ thường biểu hiện như cắt cụt một đầu nhọn hoặc hình nón. Khuếch tán xơ vữa với tuần hoàn bàng hệ phát triển tốt.
Điện tâm đồ
Đánh giá độ rung tâm nhĩ.
Nếu điện tâm đồ theo nhịp xoang và tắc động mạch chi dưới cấp tính do huyết khối xa, nên thực hiện điện tâm đồ 24 giờ sau phẫu thuật để loại trừ rung nhĩ kịch phát.
Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu để đánh giá chức năng cơ bản, chuẩn bị cho phẫu thuật và đánh giá tình trạng nặng do tắc mạch cấp tính: công thức máu toàn bộ, đông máu cơ bản, HIV, viêm gan B, viêm gan C, sinh hóa máu cơ bản (điện giải, creatine phosphokinase, creatinine huyết thanh, crp).
Xét nghiệm máu để xác định nguyên nhân: Một số bệnh nhân có thể yêu cầu thêm kháng thể kháng nhân, protein c, protein s, antithrombin iii, beta2 glycoprotein, kháng thể khángardiolipin để đánh giá tình trạng tăng đông máu.
Điều trị
Một khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng tắc động mạch chi dưới cấp tính, nên tiêm ngay heparin không phân đoạn để ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối động mạch do dòng máu chảy chậm và bất động. Liều nạp heparin không phân đoạn 60-70 ui / kg (tối đa 5000 ui) sau đó duy trì tĩnh mạch 12-15 ui / kg / h (tối đa 1000 ui / h). Điều chỉnh liều để aptt mục tiêu (bệnh / kiểm soát) là 1,5 – 2,5 hoặc aptt 50 – 75 giây, với sự theo dõi sau mỗi 4 – 6 giờ.
Giai đoạn 1
Chỉ định phẫu thuật cắt khối được ưu tiên hơn.
Làm tan huyết khối động mạch cục bộ là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật ở một số bệnh nhân, nhưng tình trạng thiếu máu càng nặng và thời gian khởi phát triệu chứng càng lâu, thì tác dụng làm tan huyết khối càng hạn chế.
Mặc dù một số bệnh nhân vẫn cần phẫu thuật sau khi tiêu huyết khối, nhưng mức độ nghiêm trọng và phức tạp của phẫu thuật thường ít hơn so với những bệnh nhân chưa từng được làm tan huyết khối trước đó.
p>
Một số tính năng gợi ý các lựa chọn cho tiêu sợi huyết hoặc cắt bỏ huyết khối:
Nguyên nhân của tắc động mạch cấp tính: huyết khối cục bộ hoặc xa.
Vị trí và chiều dài của tổn thương.
Thời gian phát triển triệu chứng.
Liệu tĩnh mạch nông tự thân có phù hợp để bắc cầu hay không.
Ví dụ: Huyết khối động mạch đùi bề ngoài là vị trí thích hợp để phẫu thuật loại bỏ huyết khối. Huyết khối ở các đoạn xa như động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau nên được điều trị bằng phương pháp tiêu huyết khối.
Giai đoạn II
Bệnh nhân bị tắc động mạch chi dưới cấp tính và nguy hiểm ở chi cần phẫu thuật cắt mạch cấp cứu.
Nếu cần thiết, bác sĩ phẫu thuật sẽ cân nhắc việc mở mạc nối chi dưới để ngăn ngừa hội chứng khoang.
Giai đoạn III
Bệnh nhân được yêu cầu cắt cụt khẩn cấp.
Vị trí của cắt cụt hoàn toàn có thể được xác định bằng khám lâm sàng mà không cần chụp ảnh chi dưới.
Chậm trễ cắt cụt chi có thể dẫn đến tiểu máu, suy thận, tăng kali máu, sốc nhiễm độc và thậm chí tử vong.
Một số điều cần lưu ý sau khi phẫu thuật:
Hội chứng ngăn:
5 – 10% bệnh nhân được phát hiện phải phẫu thuật tái tưới máu sau khi tắc động mạch chi cấp tính.
Cơ chế thông qua tái tưới máu, dẫn đến tăng tính thẩm thấu của mao mạch, dẫn đến phù nề và tăng áp lực nội khí quản. Áp suất khoang tăng cao dẫn đến tắc nghẽn các tiểu động mạch, mao mạch và dẫn lưu tĩnh mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ và thần kinh.
Các biểu hiện lâm sàng bao gồm đau quá mức, phù nề và cứng cơ. Đo áp lực khoang> 20 mmHg. Sự chèn ép không gian thường gặp ở khoang sâu trước hoặc sâu sau.
Điều trị bằng cách lọc máu để giải phóng khoang.
tiêu cơ vân:
Gặp ở khoảng 20% bệnh nhân bị thuyên tắc mạch cấp tính.
Cơ chế của tổn thương hoại tử do myoglobin và chèn ép ống thận.
Lâm sàng: nước tiểu đỏ sẫm, đau thắt lưng hai bên, thiểu niệu. Hơn một nửa số bệnh nhân có ck> 5000 u / l sẽ bị suy thận cấp. Myosin niệu> 1000 nmol / l dự báo khả năng cao bị suy thận.
Điều trị: Phòng ngừa hoại tử cơ thông qua tái tưới máu chi dưới là biện pháp chính. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm: hydrat hóa và thuốc lợi tiểu, kiềm hóa nước tiểu.
Chăm sóc hậu phẫu:
Sử dụng heparin trước, trong và ngay sau khi phẫu thuật.
Khi tình trạng phẫu thuật ổn định, thuốc kháng vitamin K kết hợp với áo gối heparin được sử dụng. Heparin được ngừng sử dụng khi chất đối kháng vitamin K đạt đến liều hiệu quả (pt-inr: 2-3).
Duy trì sức đề kháng với vitamin K ít nhất 3-6 tháng sau phẫu thuật.
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây huyết khối, một số bệnh nhân có thể sử dụng lâu dài, thậm chí suốt đời.
Trong một số trường hợp, thuốc đối kháng vitamin K được chống chỉ định và có thể sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để thay thế.
Nếu nguyên nhân của tắc động mạch chi cấp tính là nguyên nhân của huyết khối tắc mạch ở xa thì cần tìm nguồn gốc của huyết khối và điều trị bệnh lý kèm theo (rung nhĩ, phình động mạch, nhồi máu cơ tim.
p>
Hình 13.8: Phác đồ điều trị tắc động mạch chi dưới cấp tính (theo esc 2017)
